编者注:以下是新书的摘录 需求更好!恢复我们破碎的医疗保健系统 (第二河医疗保健出版社,2011年3月)由Sanjaya Kumar,Quantros的首席医务官和David B. Nash,托马斯杰斐逊大学杰斐逊人口健康院长院长。在下一章中,他们探讨了临床人员在必须做出决定时普遍存在的数据和持续不确定性的持久性不确定性。


神话:现代医学中有很高的科学确定性

"在美国,无法保证任何个人将获得任何特定健康问题的高质量护理。医疗保健行业滥用过度抵制 服务,未充分利用服务和错误 医疗保健实践。" –伊丽莎白A. McGlynn,Phd,Rand Corporation研究员和同事。 (伊丽莎白A. McGlynn,Phd; Steven M.Sasch,MD,MPH;等。"送给美国成人的医疗保健质量," 新英格兰医学杂志 2003;348:2635-2645.)


我们大多数人都相信,我们的医疗保健的质量是最好的,最具技术上复杂的,世界上最具科学的先进。并且有充分的理由 —每年发表数以千计的临床研究研究,表明了这样的结果。医院宣传最新,最令人眼花缭乱的技术进入人体,并借助高科技设备进行惊人的救生手术。毫无疑问,现代医疗实践是显着的,通常是有效的,偶尔是神奇的。

但我们的信心有一个皱折。我们相信绝大多数医生所做的是坚实的科学支持。他们的诊断和治疗决策必须反映最新和最佳研究。他们的临床判断肯定必须超出任何合理的怀疑。要认真地质疑这些假设似乎是华而不实的和愤世嫉俗的。

但我们必须质疑他们,因为这些信念的信仰更加基于至少三个原因,我们将在本节中详细探讨。只有一小部分医生所做的是来自级别的可随机对照试验的固体证据;其余的是基于弱者或没有证据和主观判断。当存在科学实践有效工作的科学共识时,医生只能偶尔正确地遵循正确的证据。

医学决策本身充满了固有的主观性,有必要和对患者有益的一些,其中一些有缺陷和潜在的危险。由于这些原因,数百万美国人接受没有经过验证的临床福利的药物和治疗,并且数百万未能得到证明是有效的。质量和安全遭受,浪费繁荣。

例如,我们知道,当患者以较低的背部疼痛有一个非常常见的问题患者患者进行初级保健医生时,医生将在一半的时间内提供正确的临床益处。与不同的医生的健康问题相同的患者会变得非常不同的治疗方法。那些医生不可能是正确的。

他们的决策有限的临床证据并不是医生科学确定性的唯一差距。医生判断—the "art" of medicine—无论好坏,不可避免地发挥作用。即使是具有最先进的技术技能的医生也有时无法为其患者达到最高质量的结果。 这是时候有资格—尝试不同和潜在的干预措施—可以进一步弯曲质量曲线。

而且,由于人类思维过程固有的认知偏见,甚至最经验丰富的医生也会对诊断患者进行错误。这些主观,"nonscientific"医生判决的特征与强大的科学支持相对稀缺,当医生做出关于如何照顾患者的决定时,与强大的科学支持相对稀缺。

我们可以准确地说,"一半的医生做错了什么," or "不到20%的医生确实具有坚实的研究来支持它。"虽然这些索赔声音荒谬,但是通过专家们在很大程度上商定的研究得到了稳健的支持。然而,这些索赔很少公开讨论。对于我们的公共领导人承认这些真理和风险被称为反动或激进的风险将是政治自杀。无论如何,大多数美国人都不相信他们。数十岁的利益攸关方是连续争吵,以促进其既得利益,难以让任何人总结一下复杂和细致的研究体系,这种方式通过党派雾削减并满足每个人的议程。这也是问题的一部分。

质疑毫无疑问
问题是医生不知道他们在做什么。这就是David Eddy,MD,Phd,医疗保健经济学家和Kaiser Permanente的卫生政策和管理高级顾问将问题放在一个 工作周 封面故事关于医疗保健交付的不是基于科学。充足的证明支持eddy的glib jotess。

简单的事实是,医生制造的许多临床决策似乎是任意的,不确定和变量。研究指出的研究点同样的发现:看着同样的事情的医生将彼此不同意,甚至在自己的时间内的10%到50%,几乎是医疗过程的各个方面的时间。—从采取医学史做体检,阅读实验室测试,进行病理诊断和建议治疗。医生判断是高度变化的。

这是Eddy在他的研究中发现的。给出一组心脏病学家高质量的冠状动脉血管造影(一种X射线或X射线)的典型患者,他们将对大约一半的患者的诊断不同意。他们将在两个连续的血统读数中不同意同样的血管纪录的三分之一的时间。询问一群专家来估计结肠癌筛查对结肠癌死亡率的影响,答案的范围为5%至95%。

询问五十个心血管外科医生来估计与异种移植物(动物组织移植)与机械心脏瓣膜相关的各种风险的概率,您将获得与零百分率的相同问题答案到约50%。 (询问叶片移植物的10年瓣膜破坏概率,您将获得3%至95%的范围。)

给外科医生书面描述手术问题,一半的小组将推荐手术,而另一半不会。两年后再次调查它们,多达40%的同一外科医生将不同意他们以前的意见并改变其建议。根据EDDY,研究研究备份所有这些发现。

因为医生判断差异如此广泛,所以治疗决策;同一个患者可以去不同的医生,被告知不同的东西并接受不同的护理。当这么多的医生有这样的不同的信仰并且正在做这么不同的事情时,每个医生都无法正确。

为什么这么多医生在其医疗惯例中做出不准确的决定?这不是因为医生缺乏能力,诚意或勤奋,而是因为他们必须做出决定性的复杂问题,并且可以将它们的实体证据非常少。 (这种情况逐渐随着医学文献的爆炸而变化。医疗保健信息和管理系统社会(HIMSS)的最近调查显示,越来越多的医院和医疗组织正在采用技术,以跟上研究流程,如强大,计算机化的医师订单输入(CPOE)系统,以确保适当的药物规定。)

大多数医生在一个几乎无数据的环境中练习,没有反馈对实践的正确性。他们对其诊断和治疗决策的质量和结果非常少。没有数据表明他们应该改变他们所做的事情,医生继续做他们一直在做的事情。

医生依赖于"art"医学,练习不根据稳健的研究证据,而是通过他们自己的练习环境文化和他们自己的患者的经验,他们如何训练他们的培训。

例如,考虑深静脉血栓形成(DVT)预防,这意味着治疗,以防止在医院操作之前和之后的血管中的危险血栓。研究提供了坚实的,级别 - 关于如何防止医院的DVT的证据。但只有一半的医院遵循这些做法。那恳求重要问题:为什么?我们有科学为特定的护理。我们仍然无法搞定它吗?

我们想检查的核心问题是,仍然是一个令人不安的大量医疗实践"craft"而不是科学。正如我们所指出的那样,相对较少的可操作科学可用于指导医生,医生在确实存在时往往会忽略经过验证的证据指南。类似的医学方法—每个医生都在哪里做他或她的方式—可以为患者创造固有的复杂性,浪费,对错误和危险。

一个伟大的例子来自Peter Pronovost,MD,博士,患者安全专家和约翰霍普金斯大学医学院的麻醉学院,关键治疗医学和手术教授。他是共同作者的 安全患者,智能医院:一名医生的清单如何帮助我们从内部改变医疗保健。在关于他的书的电视采访中,Pronovost表示,我们(即医生)知道我们正在杀害医院中有预防的中央线血流感染的人,我们将其作为常规部分接受,尽管有毒的副作用,实践。我们在那种方式杀死了更多的人,可能比那些死于乳腺癌的人。我们容忍它,因为我们的实践没有使用提供的科学证据,这向我们展示了如何防止这种感染。我们忽略了科学和患者的生活价格。

成本是另一种毒品副产品的护理递送实践,这些副产品不是基于坚实的科学和巨大的临床变异来源。

只做一半的时间
当我们看看医生真正做的事情时,看看他们是何种方式是可怕的。任何感到自信地接受科学可以提供的最佳医疗的人都在震惊,考虑到一些令人幕民开幕的研究,表明了如何错位是如何放错的。让我们从有证据表明指导他们的做法时,从医生那里开始。

最佳答案来自兰德公司的开创性研究,这是一项尊重的研究组织,以其对复杂主题的权威和无偏见分析所知。根据兰德·麦格多尔纳,兰德·麦格多纳,博士学位兼医疗保健中心主任,据兰德拉·麦格多恩,博士学位的研究,美国人只能获得大约一半的常见医疗治疗。这意味着美国的普通美国人收到了一半的专业证据标准的护理。

McGlynn和她的同事们在439个急性和慢性病条件的439个质量指标以及预防性护理的439个绩效中检查了来自全国各地的成千上万的患者的病历,使兰德研究有史以来最大的历史。研究人员审查了代表各种年龄组和患者类型的疾病,死亡和医疗服务使用的主要原因的医疗状况。他们审查了国家基于证据的实践指南,提供了医生特定的,并经过验证的护理程序,用于筛查,诊断,治疗和随访护理。这些指导方针被几个多层专家面板审查,如科学地面,临床证明,以改善患者护理。

例如,当患者走进医生办公室时,医生应该确保当患者出现髋关节手术时,他或她将接受药物以防止血栓,然后是预防剂量的抗生素。

尽管存在这样的实践的临床指南,但麦格琳和她的同事发现了令人震惊的东西:医生在所有医疗条件下约55%的时间。换句话说,患者平均只接受了约55%的推荐护理。无论是护理是否急性(治疗目前的疾病),慢性(治疗和管理导致疾病,如糖尿病和哮喘等疾病)或预防症(以避免急性发作和心脏病发作和中风等急性发作)无关紧要。

对于任何特定条件的医生做得多得多大幅不同,范围从早期白内障的约79%的推荐护理到约11%的额外照顾酒精依赖。医生规定了大约69%的时间的推荐药物,遵循适当的实验室测试建议,约62%的时间,并遵循适当的手术指南57%的时间。医生坚持推荐的护理指南23%的髋关节骨折的时间,25%的心房颤动时间,社区获得的肺炎的39%,尿路感染的41%,糖尿病的45%。

欠利用建议的服务实际上比过度使用更常见:约46%的患者没有得到推荐的照顾,而大约11%的参与者收到不推荐的护理,并且可能有害。

这是令人不安的证据证明,医生常常无法遵循坚实的科学证据"quality care"正在提供我们中的任何人可能需要的常用护理:

•只有四分之一的糖尿病患者接受了必需的血糖试验。
•高血压患者未能获得三分之一的推荐护理。
•冠状动脉 - 动脉疾病患者只接受了约三分之二的推荐护理。
•仅在符合条件的心脏病患者的三分之二接受阿司匹林,这被证明可以降低死亡和中风的风险。
•只有大约三分之二的老年患者接受或被提供了一种肺炎球菌疫苗(有助于防止它们发育肺炎)。
•几乎不超过三分之一的符合条件的患者被筛查结直肠癌。

这些调查结果通过建立国家基准为现状的国家基线来说,塑造了美国医疗质量的专家之间的谈话。那个基线是Jarring和令人不安的。被证明是工作的差距以及医生实际上对我们所有人的健康和福祉构成严重威胁。尽管公共和私营部门的倡议来改善护理,但这种差距仍然存在。医生需要更好地访问现有的临床决策或更强的激励措施来使用该信息。

医生猖獗的医疗服务(欠利用和过度使用)不当使用,影响数百万患者。我们知道,由于全国领先的医疗保健质量和安全专家审查了几项大规模国家研究,并向总统的消费者保护和卫生保健行业咨询委员会的调查结果介绍了在比尔克林顿总统主席的管理层中形成的。

该委员会于1998年3月发布了一份报告,表明:"详尽的研究文件事实:今天,在美国,没有保证任何个人将获得任何特定健康问题的高质量护理。医疗保健行业受到服务过度的困扰,保健实践中的服务和错误的未充分利用。"正如兰德的研究透露,临床医生的核心问题是临床医生未能遵循基于证据的最佳实践指南,并已被证明是为了提高医疗保健交付的质量。

委员会的报告承认,医生可能难以对医学研究的爆炸性增长难以保持爆炸性增长,并指出从1975年至1980年的每年在1995年至1980年至1997年间每年在1975年至1980年到8,636之间的平均每年增加509次。那是只是为了随机,对照试验。其他几种研究大幅增加了医生必须跟上科学研究结果的年度研究文章的数量。此外,十多年前;这些数字每年都会迅速增长。

从这些数据来看,该报告的结论是,最佳实践和实际做法之间存在令人不安的差距,并且任何特定患者将获得最佳护理的可能性会大大变化。翻译:医生不遵循证据。

医院也在钩子上,并在推荐护理的交付中显示出广泛的差距。 LeapFrog集团是一家大型雇主的财团,报告并比较医院质量绩效数据,以帮助公司做出医疗购买决策。 (全面披露:Sanjaya Kumar是俄罗斯队的总裁兼首席执行官,该公司举办了LeapFrog集团的医院安全调查。由国家质量论坛(NQF)认可,或与联合委员会和联邦医疗中心的联邦中心一致& Medicaid Services.

LeapFrog集团2009年医院调查结果表明,只有一半的医院达到跨越式心脏手术的高质量标准;下面的一半符合其心肌成形术的标准;在医院的一半内部满足六种常见程序的跳跃质量标准,包括高风险的手术,心脏瓣膜更换和高风险的交付,即使是国家对这些程序的科学指南存在,并且已被证明是为了挽救生命。

从这些研究中令人不安地清楚地看出,太多的医生和医院没有适用于质量实践的已知,证据和可用指南。医生要么忽略或不知道要治疗患者的更好方法。

了解正确的东西只有五分之一的时间
未能遵循现有的指导方针只是做出如此多的医疗实践的一部分"unscientific."另一个关键原因是,始终如一的坚实,可操作的科学指导方针,可用的是那些可用的科学指南涵盖相对较小的临床护理。

部分问题是科学,技术和文化都是所有移动目标。今天的教条是明天的愚蠢,反之亦然。许多例子表明,曾经被认为是真理的医生已经完全被揭穿了。例如,二十年前,医生认为,对心肌梗死后的裂变治疗会延长心脏病发作。治疗涉及给予心脏病发作患者的凝块破坏药物。今天它是标准的做法。血管成形术和肿瘤的颅内术是其他实例。几年前,良性前列腺肥大(前列腺增大)的手术是医疗保险下的顶级DRG(医院疾病)。今天,我们因新药而言,我们的程序少得多。

公众几乎不想让医生正在玩一场精致的猜测游戏。这是一种可怕的想法。我们希望有一天,我们将以同样的方式回顾癌症化疗,我们回顾水蛭,拔罐和血液的使用方式。

问题的另一部分是由随机,受控试验产生的临床知识需要比大多数人实现的医疗护理的前线更长。将基本科学发现转化为创新疗法—from "实验室坐在床边"—最多需要17年。每两年增加现有的科学文学并在每两年进行大修,这增加了床边的知识差距。

尽管如此,每年都会发布数千个研究文章,这对基于最强的证据提供了不同的挑战。医生不能总是跟上要审查并付诸实践的知识量,以及那些不提供较差的质量护理的知识。医疗进展频繁发生,详细知识快速过时。

这是一个违反直觉的后果:越多的实践经验,医生拥有,他或她的练习模式的越来越多。研究记录了这种现象,在实践中越来越多的临床表现质量降低。虽然我们普遍认为医生在经验多年积累的知识和技能导致卓越的临床能力,但那些医生可能矛盾的人不太可能提供最新的科学证据所说的是适当的关怀!这都是关于证据并跟上它。

但只有如何全面是有效临床实践的可用科学证据?它比大多数人认为更瘦。将馅饼切成五块,然后取下一件。切片代表了大约20%的临床护理实践,其中存在固体随机的受控试验证据。其余的四分之五代表基于较低的可靠研究,不系统观察,知情猜测和符合当地社区中的大多数其他临床医生所使用的普遍处理和程序的组合来提供医疗保健。

为了说明,科学证据通常存在如何证明熟悉的医疗治疗,大卫埃迪研究了标准的科学证据,旨在降低眼球压力的标准和广泛使用的青光眼处理。他搜索发表的医疗报告回到1906年,无法找到一个随机的治疗试验。尽管在教科书和医学期刊上的自信陈述十年后,但埃迪发现的陈述已经从一代人发作到了一代。踢球者是治疗对患者有害,实际上导致更多的失明案例而不是更少。

其他常见的医疗实践存在类似的证据赤字,包括具有常规粪便神经血液检测和族体镜检查的结肠直肠癌;年度胸部X射线;手术扩大前列腺;骨髓移植乳腺癌;和常见的疼痛控制,抑郁,免疫,癌症筛查,酒精和药物滥用,吸烟和功能性的方法。药物的问题猖獗;大量的医生缺乏科学证据的坚实基础。

过去,许多标准和接受的临床问题的做法比今天临床医生面临的那些更简单,更直接—尽管缺乏研究证据,但这些做法似乎已经有效。医生只是基于他们所观察到的内容进行了主观的,直观的决定。今天的问题是,药物轰炸性的复杂性轰炸机临床医生具有混乱的临床选择,歧义和不确定性,这些临床选择,歧义和不确定的不确定性超过了无可奈德人类思想的固有局限性。因此,许多今天的标准临床实践与任何有效性证据都不存在。

相反,医生经常基于他们对捷径的决定,例如普通从业者的行为("如果每个人都这样做,干预必须是合适的");疾病的常见("如果疾病是常见的,我们别无选择,只能使用任何待遇");结果的严重性("如果没有治疗的结果非常糟糕,我们必须假设治疗将有效");需要做点什么("我们拥有的这种干预");以及干预的新颖性或技术上诉求( "如果机器拍摄漂亮的图片,它必须有一些使用").

药物规定是另一个经常证据的医学实践的另一个明显例子。已知有效的药物可能很好地工作,只有60%的人带走。但美国约有21%的药物处方是为了"off-label"使用,也就是说,处理他们未经美国食品和药物管理局批准的条件。这是每年超过1.5亿个处方。偏离标签用途是心脏病药物(46%)和抗惊厥药(46%)中的最常见。这是真正的打孔线:73%的药物以未经批准的方式使用的情况,很少或没有证据表明他们的工作。医生每年一年多百万次规定药物,几乎没有科学的支持。

这些是战斗的话,说这么大的医疗实践不是基于科学的。为了说明这种话题的挑衅性,看看20世纪90年代的卫生保健政策和研究机构(现在的医疗保健研究和质量代理机构)发布了各种治疗的有效性的调查结果腰痛—美国人看到医生的主要原因之一。

1989年至1994年间,在西雅图大学华盛顿医学院大学的跨学科背痛患者结果评估团队(船)举行,确定了哪些待遇策略为其工作最适合和谁。由后面的专家Richard A. Deyo,MD,MPH,团队包括矫形外科医生,初级保健医生,物理治疗师,流行病学家和经济学家。他们一起检查了各种诊断测试和外科手术的相对价值。

他们对背部疼痛进行了全面审查临床文献。他们彻底地检查了不同程序用于诊断和治疗背部疼痛的速率的变化。他们的首要发现深刻令人不安:医生认为效果很好,以治疗低腰疼痛。含义是,低腰痛的许多标准干预措施可能无法理解。这对医生来说非常威胁着,特别是对生活进行后卫的外科医生。

在研究人员的具体结果中:没有证据表明,脊柱融合手术优于其他血管问题的外科手术,并且这种手术导致更多的并发症,较长的医院住宿比其他类型的背部手术更长。

心怀不满的骨科外科医生和神经外科医生积极对研究人员的结论作出巨大的作用,表明,不够的科学证据存在普遍执行的反作业。外科医生加入了克林顿健康计划的国会批评者,以攻击联邦资助的这种研究和赞助的机构。因此,医疗保健政策和研究机构将其评价研究预算急剧削减。

后面的面板的指导方针于1994年出版。从那时起,即使仍然没有严格,独立资助的临床试验,也表明背部手术优于更少的侵入性治疗,外科医生继续进行许多脊柱融合。这些数字从1997年的约100,000增加到2006年的303,000。

什么是医生要做?他们需要更加可靠的信息,而不是它们,特别是在提供患者的生命变化的治疗方案时。在推荐前列腺癌的手术或辐射治疗之前,例如,医生及其患者必须比较两种治疗的益处,危害和成本,并决定哪个是更可取的。

一种治疗可能会提供更高的存活概率,但也具有较差的副作用和高成本,而替代治疗可能会提供较低的存活概率,但没有副作用和降低成本。如果没有有关这些因素的有效科学证据,患者可能会收到不必要的和无效的护理,或者未能获得有效的护理,因为他和医生都不能可靠地权衡决定的益处,潜在的危害和成本。

认识到临床研究信息的质量和可靠性大大,如美国预防性服务工作队(USPSTF)这样的实体已经设计了评级系统,以对某些治疗的可用证据的强度进行排名。最强烈的证据是陡峭的,并来自对研究的系统审查(随机,对照试验),这些研究(随机对照试验)严格地设计成对结果进行偏见和无关的影响。较弱的证据来自更严格设计的研究,可能让偏见蠕变进入结果(例如,没有随机化或群组或病例控制分析研究的试验)。最薄弱的证据来自轶事案例报告或专家意见,这些意见在仔细测试中没有接地。

MD,MD,梅奥诊所和美国心脏协会的过去总裁MD,MD雷蒙德Gibbons井井注目而非:"简单来说,我的建议是'do'; III类建议是“不存在”;第二类建议是“梅尔布”。"这一点是:遵循指导方针的医生甚至必须处理科学的不确定性。还有很多"maybes" than "do's."

Even the "do's"要求判断,无论其科学证据的实力如何,都可以清楚肯定的基于证据的实践指导方针。指南不是刚性任务或"cookie-cutter"告诉医生如何做的建议。它们旨在成为灵活的工具,以帮助医生和他们的患者对他们的照顾做出明智的决定。

甚至植根于随机,受控试验研究的指导方针也没有为医生做出临床决策;相反,他们必须根据医生及其患者的价值判断适用于个体患者和临床状况。临床决策必须需要有关可用治疗费用和益处的价值判断。有哪些强大的指导方针是改变锚点,以便从信仰的决定中改变关于什么涉及什么作品的作品。基于价值的治疗决策是必要的第二步。

例如,如果医生建议在随机控制试验表明它的作用时,医生向其患者推荐植入的心脏除颤器(ICD)吗?该装置是植入患者的小型电池供电的电气冲击发生器,患者由于心室颤动(心脏室肌肉的未开封收缩)和心室心动过缓(快心节律)的患者患有突然的心脏死亡患者。一项已发表的随机试验将ICDS与心脏病患者的药物进行管理,发现ICDS将患者减少20个月大约三分之一的死亡概率。

拥有这样的指导方针,医生和患者必须仍然取得价值判断:估计死亡机会的估计减少是值得不确定性,风险和成本的程序。最终的决定不是在指导方针,但它比没有证据指导它的证据的决定更好地了解。指南已经减少了不确定性,但不会删除它。

这里的教训是,科学证据指导医生决策存在巨大差距,直到像大卫伊迪的医疗保健品,直到大卫伊迪开始要求看到我们了解这些差距的证据。这种启示效果至少有两种有益效果:它告诉我们缺乏证据,以便我们在我们的期望中更加现实,更加了解医学决策的不确定性,并劝告医学界更好地寻找更好证据。

"除非至少有一些福利有良好的证据,否则应该肯定地促进任何内容,"写eddy。它只是惊人的惊人,对现代医学申请这种陈述代表了这种突破性的发展。但它真的改变了医学的面貌。

摘录 需求更好!恢复我们破碎的医疗保健系统 由Sanjaya Kumar和David B. Nash。版权©2011由Sanjaya Kumar和David B. Nash。摘要允许第二河医疗保健出版社。